Türkiye’de AŞILARLA İlgili Gündeme Gelen Tiomersal ile İlgili Bilgi Notu:

"HASUDER Yönetim Kurulu ‘konu’nun medyada yer alması üzerine ilgili uzmanlarla iletişime geçerek gerekli literatürün incelemesini yapmış olup aşağıdaki bilgi notunu hazırlamıştır."*

Tiomersal nedir?
Tiomersal %49'u etilmerküri olan ve çok dozlu aşılarda (multi-dose vial) koruyucu (preservative) olarak kullanılır. Çok dozlu aşılara tiomersal konulmasının nedeni; çok dozlu aşıların kullanımında her aşı dozunu şişeden almak için sokulan enjektör iğnesinin aşı şişesinin içine girip çıkması sonucu olabilecek bakteriyel veya fungal enfeksiyonlardan aşı solusyonunun korumaktır. Ülkemizde çocuklara yapılan hepatit B aşısı, difteri- tam hücreli boğmaca-tetanoz aşısı, tetanos-erişkin difteri aşısı, tetanoz aşısı çoklu dozlarda bulunmakta olup tiomersal içermektedir.

Tiomersalde bulunan Etilmerkürinin vücuttan atılma süresi 7-10 gün olup alındıktan sonra inorganik hale döndürülür ve dışkı ile atılır. Oysa esas toksik olan Metilmerkürinin ise vücuttan atılma süresi 50 gündür. Vücuttaki (beyin, böbrek üzerinde) toksik etkilerden sorumludur.

Civanın Eşik Değerleri: Vücutta belli bir eşik değere ulaştıktan sonra toksik etki oluşur. Bu nedenle metil merküri ile civa alımındaki eşik değerler:
0.7 µg/kg vücut ağırlığı/hafta (Environmental Protection Agency, USA)
3.3 µg/ kg vücut ağırlığı/hafta (Dünya Sağlık Örgütü)

Ancak bu değerler metilmerküri için verilmiştir.Tiomersalde bulunan maddenin ise etil merküri olduğu unutulmamalıdır.

Örneğin 2 aylık bir çocuğa bir doz difteri- tam hücreli boğmaca-tetanoz aşısı yapılarak 25 mikrogram, hepatit B aşısı yapılarak 12.5 mikrogram etilmerküri verilmektedir.
Bu durumda çocuk yaklaşık 4.5 kg olduğu düşünülürse aşı olduğu gün;
37,5 mikrogram/ 4.5kg= 8.4 mikrogram/kg almaktadır.
Bunun haftalık dozu ise;
8,4 mikrogram /kg / 7gün=1,2mikrogram/kg/hafta
olarak hesaplanmaktadır. Bu seviye DSÖ'nün kabul ettiği sınırların altında EPA değerlerinin ise üstündedir.

Organik civa bileşikleri merthiolate olarak absorbe olup dokulara yayılmaktadır (1). Toksik etkinin bu değişimden mi olduğu yoksa değişimin olmadığından mı olduğu halen gösterilememiştir. Ancak bu bileşiklere kişilerin verdikleri yanıtların farklı olması benzer dozla karşılaşmalarına rağmen farklı olmaktadır. Bazı çocuklar semptom verirken bazı çocuklarda asemptomatik olduğu gözlenmektedir. Organik civa bileşikleri beyin, karaciğer, böbrekler ve immün sisteme yayılmaktadır.

Vücuttan uzaklaştırılması ise sülfasyon yolu (sulphation pathway) ile olmaktadır. Bu metabolik yolda sistein önemli rol oynamakta ve sistein seviyesi metionin seviyesinden etkilenmektedir. Methionin transsülfürasyon yolu ile sisteine dönüşmektedir. Sistein glutatyon sentezinde yer almaktadır. Glutatyon karaciğer tarafından sentezlenmektedir. Organik civa ise glutatyona bağlanarak vücuttan atılmaktadır (2,3).

Bu metabolik yoldaki eksiklik ya da yetersizliklerin genetik koşullar sonucu olabileceği düşünülmektedir. Ancak tiomersal gibi organik civa moleküllerinin vücutta dağılımı, metabolizması ve erkileri konusunda daha fazla ve ileri araştırmalara gereksinme olduğu vurgulanmaktadır.

Amerika Birleşik Devletleri'nde yıllara göre otizm değerlendirilmesi yapıldığında 1980li yıllarda 4/10.000 çocuk, 1996 yılında 3.4/1000 çocuk olarak bulunmuştur (4).

Civalı bileşiklerin çocuk sağlığına etkisi olabileceği düşüncesiyle bir teori ortaya konulmuştur. Bu hipoteze göre" Son yıllarda çocuk aşılaması büyük gelişme göstermiştir. 1990 yıllardan sonra ABD başta olmak üzere tüm dünyada aşı kullanımı artmıştır. Dolayısı ile aşılarda preservatif olarak kullanılan tiomersoldeki organik civa alımı artmıştır. Organik civa bileşiklerinin mental bozukluklar yaptığı bilinmektedir. Özellikle metabolizması olgunlaşmamış 2-6 aylık çocuklara yapılan aşılar sonucu EPA nın önerdiği civaya ait sınır değerleri fazlasıyla aşılmaktadır. Bu nedenle aşılarda preservatif olarak civa bulunması otizm ve mental bozukluk sıklığını artırmıştır." (5,6).

Bu hipotezin ortaya atıldığı 1990lı yılların başında FDA aşılardaki tiomersal ile otizm arasında bir ilişki olduğuna dair bir kanıt saptanmadığı kararını vermiştir ve 30'dan fazla tiomersal içeren aşıya lisans vermiştir. CDC ve American Academy of Pediatrics aşılardan tiomersalin kaldırılmasına veya azaltılmasına karar vermiştir. Bu karara ek olarak Ağustos 1999 tarihinde FDA EPA'nın da önerileri doğrultusunda (bu öneriler metil merküri ile ilgili olmasına rağmen) tiomersalin aşılardan eliminasyonu veya azaltılmasına karar vermiştir. Bu kararın en önemli nedeni olarak toplumda meydana gelen tartışmalar nedeniyle aşılama programının zarar görmesinden, aşıya devam oranlarında düşme olabileceği çekincesiyledir. Halen ülkede kullanılan bazı aşılarda tiomersal vardır (grip aşısı gibi). Bu karara bağlı olarak ilk tiomersal içermeyen Hepatit B aşısına 1999 yılında FDA tarafından lisans verilmiş, 2000 yılında uygulamaya geçilmiştir. Ancak tiomersal içeren aşıların 2002 yılına kadar satışına müsade edilmiştir (7).

Tiomersal ve otizm arasında ilişki olduğu hipotezini destekleyen çalışmaların bulunduğu bir rapor da Amerikan Ulusal Bilimler Akademisi- Tıp Enstitüsüne sunulmuştur (8).

Interagency Vaccine Group (IAVG)'un oluşturduğu bir inceleme komitesi tarafından ve 2001-2003 yılları arasında yapılan çalışmalar incelenmiştir. Yapılan çeşitli çalışmadan iki epidemiyolojik çalışmada (9, 10) tiomersal içeren ilaçlarla nörolojik gelişme bozuklukları arasında zayıf ve sonuca ulaşılmayan bir ilişki olduğu saptanmıştır. Ancak bu ilişkinin kanıta dayalı olmadığı görüşüne varılmıştır. Biyolojik mekanizma hakkında ise tiomersal içeren aşılar ile ilgili yeterli deneysel ve insan üzerinde çalışma olmaması nedeniyle mevcut genellemenin sadece hipotez olarak kaldığı kararını vermişlerdir. Yapılan çalışmalarda tiomersalin nedensel bir faktör olmadığı otizm yatkınlığı olan kişilerde hızlandırıcı bir faktör olabileceği ancak eldeki sonuçların da hızlandırıcı faktör olduğunu desteklemediği görüşü oluşmuştur. Komite otizmin etyoloji ve tedavisine yönelik olarak ileri çalışmalar yapılmasını da önermiştir.

Dünya Sağlık Örgütü (WHO) 15-16 Nisan 2002 Cenevre'de bir toplantı yapmıştır. Bu toplantıya dünyada aşı üretim ve değerlendirme konusunda önde gelen özel sektör, kamu sektörü ve üniversitelerden pekçok kuruluş temsilcisi katılmıştır. Toplantı sonucunda Tiomersalin olumsuz etkileri olduğuna dair bir kanıt olmadığı belirtilmiştir. Halkın yanlış algılamaları sonucu aşılama programlarının olumsuz etkilenebileceği nedeniyle bazı ülkelerin aşılardan Tiomersali kaldırdığına görüşü vurgulanmıştır. Ayrıca aşağıdaki bir dizi karar da deklare edilmiştir.:

1. Metil merkürinin besinlerden eliminasyonu ile maruziyet önlenmelidir.
2. Tiomersal kaldırılmasının gerekçesi net olarak ortaya konulmalıdır.
3. Tiomersal kaldırılmasına karar verildiği takdirde yerine konulacak koruyucunun bazı özelliklerinin kanıtlanmalıdır.
4. Aşı kalitesine etkisi negatif olmamalıdır. Bunun için kullanılacak yeni prezervatifin temel özellikleri şu başlıklar altında toplanmıştır:
• Aşı antijeninde kimyasal değişiklik oluşturmamalı
• Tiomersal gibi antipretik etkisi olmalı
• Saha koşullarında kullanılabilmeli

Sonuç olarak ; uluslararası platformda tiomersalin otizme yol açtığına dair kanıt olmamasına rağmen tiomersalin otizme yol açmayacağına dair kanıta dayalı kabul de tam olarak oluşmamıştır. 1930 yılından beri kullanılmasına rağmen otizm ile ilgili tartışmalara konu olan tiomersalin aşılarda preservatif olarak kullanılmasının sürdürülmesi aşı ve bağışıklama programlarının şu anda oluşabilecek kargaşayı önleyecektir. Ancak gelecek dönemlerde (kanıt olmamasına rağmen) tiomersalin preservatif olarak aşılardan elimine edileceğine dair politikalar da filizlenmeye başlamıştır, bu konu da karar vericiler tarafından değerlendirilmelidir.

REFERENSLAR

1. Rohyans J, Walson PD, Wood GA, MacDonald WA. Mercury toxicity following merthiolate ear irrigations. J Pediatr. 1984 Feb;104(2):311-3.
2. Kelley Kiningham, J. Curt Pendergrass In Vitro Treatment of a Neuroblastoma Cell Line with Low Concentrations of Thimerosal Results in Apoptosis and Altered Nucleotide Binding http://www.altcorp.com/DentalInformation/thimneurotoxa.htm
3. Westphal GA, Asgari S, Schulz TG, Bunger J, Muller M, Hallier E. Thimerosal induces micronuclei in the cytochalasin B block micronucleus test with human lymphocytes. Arch Toxicol. 2003 Jan;77(1):50-5.
4. Yeargin-Allsopp M, Boyle C. Overview: the epidemiology of neurodevelopmental disorders. Ment Retard Dev Disabil Res Rev. 2002;8(3):113-6.
5. Adverse Events Following Pertussis and Rubella Vaccines. Washington, DC: National Academy Press. IOM. 1994.
6. Adverse Events Associated with Childhood Vaccines: Evidence Bearing on Causality. Washington, DC: National Academy Press.
7. FDA. 2004. Thimerosal content in vaccines. (Email communication from Karen Midthun, Food and Drug Administration, May 7, 2004).
8. David A. Geier, B.A. President, MedCon, Inc.and Mark R. Geier, MD, Ph.D. President, The Genetic Centers of America From Epidemiology, Clinical Medicine, Molecular Biology, and Atoms, to Politics: A Review of the Relationship between Thimerosal and Autism (Submitted to the Institute of Medicine, of the US National Academy of Sciences, January 2004).
9. Blaxill M. Presentation to the Immunization Safety Review Committee. Rising Incidence of Autism: Association with Thimerosal. Cambridge, MA. 2001.
10. Verstraeten T. Presentation to Immunization Safety Review Committee. Vaccine Safety Datalink (VSD) Screening Study and Follow-Up Analysis with Harvard Pilgrim Data. Cambridge -Massachusetts. 2001.