| Duyurular | Eğitim | Dergi | Çalış. Grupları | Hakkımızda |
| Kongreler | Dokümanlar | İletişim | Site Haritası | Bağlantılar |
DSÖ ve CDC web sitelerinden çeviren Aktan Turan Karahan *
Balıkesir ili Manyas ilçesi Kazaksa beldesinde, 5 Ekim 2005'te Manyas Milli Park Kuş Cenneti'ne çok yakın bir hindi çiftliğinde ani hindi ölümleriyle kendini gösteren kuş gribi yani Avian İnfluenza A (H5N1) hakkında Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) en çok merak edilen soruları ve yanıtlarını aşağıdaki şekilde dünyaya duyurmuştur. (DSÖ'nün sayfası 19.10.2005' de güncellenmiştir)
"Avian İnfluenza" diğer adıyla "kuş gribi" normalde sadece kuşları ve daha nadir olarak da domuzları etkileyen,viral, bulaşıcı bir hastalıktır. Avian influenza virüsleri türe özgü olmakla birlikte,ender durumlarda insanları da etkiler.
Evcil kümes hayvanlarını infekte eden Avian influenza virüs; hastalığa neden olma yeteneğine göre; virulansı düşük ve yüksek olmak üzere başlıca iki gruba ayrılır. Patojenitesi düşük kuş gribi (LPAI), genellikle tüylerde kabarma, yumurtlamada azalma gibi hafif belirtilere yol açar ve kolayca fark edilmeyebilir. Çok virulan virüslerın neden olduğu, patojenitesi yüksek form (HPAI) daha dramatik seyreder. Hastalık birçok iç organı etkiler ve sıklıkla 48 saat içinde bir kuş sürüsündeki mortalitesi % 100' e ulaşabilir.
İnfluenza A virüslerinin 16 H (hemaglutinin) alt tipi ve 9 N (nöraminidaz) alt tipi vardır. Sadece H5 ve H7 alt tiplerinin yüksek patojenik kuş gribine neden olduğu bilinmekle beraber bu alt tiplerdeki virüslerin hepsi de patojenitesi yüksek olan kuş gribine yol açmaz. Şu anki bilgilerimize göre, H5 ve H7 virüsleri kuş sürüsüne düşük patojenik formda girip kuş sürüsünde yayılmak için uygun ortam bulduğunda, genellikle birkaç ay içerisinde,virüsün mutasyon geçirerek yüksek patojenik forma dönüşebililer. Bu nedenledir H5 ve H7 virüslerinin enfekte ettiği kuş sürülerinde başlangıç belirtileri hafif olmasına karşın durum her zaman kaygı yaratır.
Göçmen kuşların patojenitesi yüksek avian influenza virüsünün yayılmasındaki rolü tam olarak açıklanamamıştır. İnfluenza A virüsünün doğal rezervuarı yabani (yeşil başlı) ördeklerdir ve asırlardır belirgin bir etkilenme olmadan bu enfeksiyonu taşıdığı kabul edilmektedir .Bu hayvanların virüslerin H5 ve H7 alt tiplerini fakat genellikle patojenitesi düşük formlarını taşıdığı bilinmektedir. Göçmen kuşların patojenitesi düşük H5 ve H7 alt tiplerini evcil kümes hayvanlarına bulaştırdığı ve daha sonra bunların mutasyona uğrayarak patojenitesi yüksek kuş gribine neden olduğuna dair ikincil kanıtlar vardır. Yakın zamandaki kanıtlar ise bazı göçmen kuşların H5N1 virüsünün patojenitesi yüksek formunu doğrudan yaydığı yolundadır.
2003 yılının Aralık ayının ortalarında Güney-Doğu Asya' da başlamış olan şimdiki patojenitesi yüksek kuş gribi salgını şimdiye kadar kaydedilmiş en geniş ve en ciddi olandır. Geçmişte hiçbir zaman bu kadar çok ülkeyi aynı anda etkileyerek bu kadar kuşun ölümüne neden olmamıştır. Sebep olan ajan, H5N1 virüsünün özellikle dirençli olduğu kanıtlanmıştır.
150 milyon kuşun ölümüne ve itlafına karşın, virüsün Endonezya ve Vietnam'ın çoğu bölgelerinde, Kamboçya, Çin, Tayland'ın bazı bölgelerinde ve tahminen "Lao Demokratik Halk Cumhuriyeti' nde endemik olduğu kabul edilmektedir. Bu hastalığın kümes hayvanlarındaki kontrolünün yıllar alacağı beklenmektedir. H5N1 virüsü aşağıda açıklandığı gibi insan sağlığı için özeldir.
Kümes hayvanlarında, H5N1 virüsünün neden olduğu salgınlar, 2003 yılının Aralık ayının ortalarından 2004 Şubat ayının başlarına kadar, 8 Asya ülkesi (bildirim sırasına göre); Kore Cumhuriyeti, Vietnam, Japonya, Tayland, Kamboçya, Lao Demokratik Halk Cumhuriyet, Endonezya ve Çin tarafından bildirilmiştir. Bu ülkelerin çoğu daha önce hiç patojenitesi yüksek avian influenzanın neden olduğu salgın yaşamamıştır.Dokuzuncu olarak da Malezya Ağustos 2004' ün başlarında, kümes hayvanlarında H5N1 virüsünün neden olduğu kuş gribi salgınını bildirmiştir. Temmuz 2005'in sonlarında ise Rusya kümes hayvanlarındaki ilk H5N1 salgınını, arkasından da Ağustos başında Kazakistan' a komşu bölgelerde diğer salgınlar bildirilmiştir. Neredeyse aynı zamanda, Mongolya ölü göçmen kuşlarda H5N1 virüsünün tespit edildiğini bildirmiştir. Ekim 2005' de Türkiye ve Romanya'da da H5N1 virüsü saptanmıştır. Yabani ve evcil kuşlardaki salgınlar halen incelenmektedir. Japonya, Kore Cumhuriyeti ve Malezya, kümes hayvanlarındaki salgınları kontrol altına aldıklarını ve hastalık kalmadığını bildirmiştir. Diğer bölgelerdeki salgınlar ise farklı düzeylerde ciddiyetini korumaktadır.
H5N1 virüsünün yaygın olarak varlığını sürdürmesi insan sağlığı için 2 önemli risk taşımaktadır. İlki virüsün kümes hayvanlarından direkt olarak enfeksiyononun alınması ve ciddi hastalıklarla sonuçlanmasıdır. İnsana geçme özelliği kazanmış nadir virüs alt tiplerinden olan H5N1, insanda en yaygın ciddi hastalığa ve ölümlere neden olan tiptir. Çoğu insanda hafif solunum yolu belirtilerine neden olan mevsimsel normal gripten farklı olarak, H5N1 virüsünün neden olduğu hastalıkta, ani fenalaşma ve yüksek fatalite ile seyreden normalin dışında kötü bir klinik tablo olur. Primer viral pnömoni ve multi organ tutulumu sıktır. Şu andaki salgında, bu virüsle enfekte olanların yarısından fazlası hayatını kaybetmiştir. Vakaların çoğu geçmişte sağlıklı olan çocuk ve genç erişkinlerdir. İkinci risk ise tahmin edildiğinden daha önemli olarak, eğer yeterli koşullar sağlanırsa, bu virüsün insanlar için yüksek düzeyde enfekte etme kabiliyetine sahip bir forma dönüşerek insandan insana kolayca geçebilmesidir. Böylesine bir değişiklik küresel bir salgının yani pandeminin başlaması anlamına gelmektedir.
Halen söz konusu salgında laboratuar sonuçlarına göre insanda kuş gribi vakaları 4 ülkede tespit edildi: Kamboçya, Endonezya, Tayland ve Vietnam. Geçmişte ise Hong Kong 2 salgın yaşadı. 1997 yılında H5N1 virüsünün neden olduğu salgında Hong Kong'ta 18 insan vakasından 6' sı öldü. 2003 yılında tekrar Hong Kong' da ve Çin' de virüsten etkilenen 2 kişiden biri, Tayland, Vietnam ve Kamboçya'da 2003 ten 2005 haziran ayına kadar da 88 vakadan 50 tanesi hayatını kaybetmiştir.
Günümüzde, hasta kümes hayvanıyla veya bu hayvanın dışkısı ile bulaşmış yüzey veya eşyalarla direk temasın insana bulaşta başlıca yol olduğuna inanılmaktadır. Bugüne kadar, insanda kuş gribi vakalarının çoğu, genellikle ev halkının bazen evlerin içine kadar aldığı ya da dışarıda çocukların oynadığı alanlarda serbestçe dolaşan kümes hayvanları olan kırsal veya kentlerin merkeze uzak bölgelerinde yaşayan kişilerde meydana gelmiştir. Asya'da çoğu geçim ve besin ihtiyacı kümes hayvanlarına dayalı olduğundan çoğu aileler de sürüde hastalık belirtileri gösteren kuşları olduğunda ya satar ya mezbahaya verir. Bulaş özellikle mezbahada, kasaplarda ve hayvanı pişmeye hazırlayanlarda olur. İyi pişmiş kümes hayvanı veya yumurtanın enfeksiyon kaynağı olabileceğine dair kanıt yoktur.
Hayır.İnsana bulaşması için sayısız risk varken ve kuşlardaki çok yüksek sayıdaki vakalarla kıyaslandığında şu andaki salgında yüzden fazla insanın kuş gribine yakalanması düşük bir rakamdır. Benzer temaslarının olmasına karşın neden bazı insanlar enfekte olurken diğerlerinin olmadığı halen anlaşılamamıştır.
Bir pandemi ancak şu 3 koşul ile karşılaşıldığında gerçekleşir: yeni bir influenza alt tipi meydana gelirse, insanları etkileyerek ciddi hastalığa neden olursa ve insanlar arasında devamlı ve kolayca yayılabililirse. H5N1 virüsü ilk iki koşulu fazlasıyla karşılamaktadır: İnsanlar için yeni bir virüstür ve yarısından fazlasını öldürmek koşuluyla 100' den fazla kişinin bu virüsle enfekte olması ve kimsenin H5N1 benzeri virüs tehlikesine karşı bağışıklığının olmaması ile hasta olan insandan insana bulaş dışındaki tüm koşullar oluşmuş durumdadır.Virüs kuşlardaki döngüsünü devam ettirdiği sürece bu koşulların meydana gelmesi birkaç yıl alacaktır.
Virüs insanlara geçme yeteneğini iki temel mekanizma ile geliştirebilir. Birincisi "reassortment"(genomların iç içe geçmesi ve yeniden yapılanması); insan veya domuz ko-enfeksiyonu varlığında insan ve avian virüsleri arasında genetik materyal değişimidir. "Reassortment" tamamen geçişli pandemik virüsün neden olduğu çok yaygın, ani vaka artışı ile seyreden salgına neden olur. İkinci mekanizma, yani "adaptif mutasyon" ise, daha kademeli olarak artması, insanların sonraki hastalıkları sırasında virüsün insan hücrelerine bağlanabilme yeteneğini arttırmasıdır.
İnsandan insana bulaş olduğuna dair bazı kanıtların varlığında başlangıç olarak küçük kümeler halinde insan vakalarının olması dünyaya korunma önlemleri alması için zaman kazandıracaktır.
Nadir de olsa H5N1 ve diğer avian influenza virüsleri ile insandan insana kısıtlı bulaş örnekleri kümes hayvanlarında olan salgınlarla ilişkili olarak ortaya çıkmıştır ve alarm nedeni olmamalıdır. Hiçbir vakada virüs, yakın temaslılardan daha uzağa yayılarak genel toplumda hastalığa neden olmamıştır. Bu vakalardan elde edilen bilgilere göre bulaş sadece hasta insanlarla çok yakın temastakilere olmuştur. Bu tür vakalar daha derinlemesine araştırılmalıdır- yapılmış olan araştırmalar insandan insana bulaşın çok kısıtlı olduğunu göstermiştir; böyle vakalar DSÖ' nün pandemik risk olduğu konusundaki ayrıntılı değerlendirmesini değiştirmez. Yakın aile bireylerii arasında avian influenza varlığına dair çok sayıda örnekler vardır. Aile bireylerinin aynı hayvanla veya çevresel kaynakla maruziyetini belirlemek mümkün olmadığından hastalığın insandan insana geçtiğine karar vermek de sıklıkla mümkün değildir.
Pandemik influenza riski ciddidir. H5N1 virüsü sebatla Asya'nın geniş bölgelerine yayılmakta olduğundan insan vakaların ortaya çıkışı devam edecektir. Her yeni insan vakası virüse insanlara geçme kabiliyetini arttırma şansı verecek ve pandemik bir soy oluşturacaktır.
Evet vardır. Birkaç neden aşağıdadır:
İnfluenza pandemileri tüm ülkeleri hızla etkileyebilecek önemli olaylardır. Öksürük ve hapşurma ile hızla yayılan virüsün neden olduğu pandemilerde uluslararası yayılım başladığında pandemilerin durdurulamayacağı düşünülmektedir. İnfekte insanların semptomlar ortaya çıkmadan önce virüsü yayacakları bir gerçektir. Daha önceki pandemilerde atak hızları tüm populasyonun %25-35' ine ulaşmıştır. 1957 pandemisinden projeksiyonla hesaplandığına göre en iyi koşullarda, yeni virüsün hafif hastalığa neden olduğu tahmin edildiğinde 2 ila 7,4 milyon ölüm beklenmektedir. Daha virulan virüslerde bu sayı daha da yüksek olacaktır. İstisnai olan 1918 pandemisi, en az 40 milyon kişinin ölümüne neden olmuştur. Amerika Birleşik Devletler' nde bu pandemi sırasında mortalite hızı % 2,5' tu.
Pandemiler, sağlık kuruluşları ve hastanelere tedavi için başvuran hastaların sayısında ani artışa ve sağlık kurumlarında iş yükü artışına neden olur.Yüksek oranda iş kaybı ayrıca yasa uygulayıcıları, taşıma ve iletişim sektöründe kesintiye neden olur.Toplumlar H5N1-benzeri virüs enfeksiyonuna tamamen yatkın olduğunda virüs bir topluluğa girdiğinde hastalık oranlarında ani artışlar olur. Bu da bölgesel sosyal ve ekonomik geçici kayıplara neden olur.
İnsandan insana bulaş olduğunun göstergesi olarak en önemli uyarı sinyali yer ve zaman olarak birbirine yakın, gruplarca insanın influenza klinik belirtileri göstermesidir. Benzer sebeplerden H5N1 virüsüyle enfekte hastaları olan sağlık çalışanlarında virüs tespiti insandan insana bulaşın göstergesi olacaktır. Kaynağın tanımlanması ve gerçekten insandan insana bulaşın olup olmadığının anlaşılması için hızla saha araştırması yapılarak tüm olası vakalar incelenmelidir. DSÖ' nün özelleşmiş referans laboratuarları tarafından yürütülen virüs çalışmaları genetik ve diğer insanları infekte edebilme yeteneğini geliştirmiş olduğunu gösteren diğer değişiklikleri tespit ederek destekler. Bu nedenle DSÖ sürekli olarak etkilenmiş ülkelerden virüsleri hakında uluslar arası araştırma topluluğunu bilgilendirmesi ni istemektedir.
Pandemik virüse etki edebilen aşı henüz geliştirilemedi. Her yıl mevsimsel influenza için grip aşısı geliştirilmekle birlikte henüz pandemik virüse etki edecek bir aşı yoktur. Bazı ülkelerde H5N1 virüsüne karşı aşı geliştirilme aşaması olduğu halde şu anda ticari üretim için hazır değildir ve bir pandemi patlak verdikten birkaç ay sonrasına kadar da hiçbir aşının da yaygın kullanılabilir olması beklenmemektedir.
İki ilaç (nöraminidaz inhibitörleri), oseltamivir (ticari adı Tamiflu) ve zanamivir (ticari adı Relenza) mevsimsel influenza virüsünün neden olduğu hastalığın ciddiyetini ve süresini azaltabilir.Bu ilaçların etkili olabilmesi semptomlar başladıktan sonra ilk 48 saat içinde alınması gerekmektedir.H5N1 ile infekte insan vakalarında bu ilaçlar erken dönemde alınırsa hastalığın seyrini iyiye gittiği görülmüştür, fakat kilinik veriler sınırlıdır. H5N1 virüsünün nöraminidaz inhibitörlerine duyarlı olması umulmaktadır. Eski grup antiviral ilaçlardan, M2 inhibitörleri amantadine ve rimantadine, potansiyel olarak pandemik influenzada kullanılabilir ama bu ilaçlara hızla direnç gelişebilmesi pandemik influenzaya karşı etkililiklerinin sınırlanmasına neden olmaktadır. Şu anda dolaşan bazı H5N1 soyları tamamen bu M2 inhibitörlerine dirençlidir. Bununla beraber, yeni bir virüs değişime uğrayarak pandemi yaptığında belki de etkili olacaklardır. Değerli olan nöraminidaz inhibitörleri için başlıca sınırlama sınırlı üretim kapasitesi olması ve fiyatının çoğu ülkeler için engelleyici düzeyde yüksek olmasıdır. Yakın zamanda 4 katına çıkarılan şu anki üretim kapasitesi ile oseltamivirin dünya populasyonunun % 20' sine yetecek düzeye ullaşması 10 yıl alacaktır. Çoğu öldürücü pnömoni ile seyreden H5N1 enfeksiyonunun neden olduğu vakalarda antibiyotiklerle tedavi etkisizdir. İnfluenza enfeksiyonuna genellikle akciğerlerin sekonder bakteriyel enfekisyonu eklendiğinden geç dönemde ortaya çıkan pnömonide antibiyotikler hayat kurtarıcı olabilir. DSÖ uygun antibiyotikleri de bulundurmalarını önermektedir.
Kimse tam olarak bilmiyor. Pandemiyi önlemenin en iyi yolu virüsü kuşlardan elimine etmektir, fakat bunun yakın zamanda üstesinden gelinmesi giderek ümitsizleşmektedir. İlaç endüstrinin bağişından sonra, 2006' nın başlarında DSÖ 3 milyon kişiyi tedavi edecek kadar ilaç stoğu olacaktır. Son çalışmalar göstermiştir ki bu ilaçlar pandeminin hemen başında profilaktik olarak kullanılarak insandan insana bulaşın tam olduğu bir virüsün gelişmesini engelleyebilir ya da en azından uluslararası yayılımın yavaşlatılması ve aşı tedarikinin sağlanması için zaman kazandırabilir. Henüz test edilmemiş olan bu stratejinin başarısı pandemik virüsün erken dönemdeki davranışına bağlıdır. Başarı ayrıca mükemel sürveyans ve başlangıçta etkilenen bölgelerdeki lojistik kapasiteye ve hastalığın olduğu bölgeye giriş ve çıkışın engellenmesine bağlıdır.
Ağustos 2005' de DSÖ tüm ülkelere avian influenza virüsü önerilen stratejik eylemler diye bir doküman göndermiştir. Önerilen eylemler; ülkelerin kendi ulusal hazırlıklarını yapması, pandemik virüsün ortaya çıkma ihtimallerini azaltmak, erken uyarı sistemlerini geliştirmek ve ülkeden ülkeye yayılımını başlangıçta yavaşlatmak ve aşı geliştirmeyi hızlandırmaktır.
Hayır. DSÖ tüm ülkelerin uygun hazırlık planları yapması için ısrar ettiği halde, sadece yaklaşık 40 tanesi bunu yerine getirmiştir. DSÖ ayrıca ülkelerden pandemi çıkması halinde kullanmak üzere antiviral ilaç stoklamalarını istemiştir.Yaklaşık 30 ülke yüksek miktarlarda bu ilaçlardan sipariş ettiği halde üretici firmanın bu isteklerini hemen yerine getirme imkanı yoktur. Bugünkü koşullarda, gelişmekte olan ülkelerin çoğunun pandemi sırasında ne aşı ne de antiviral ilaçları olacaktır
Kuş gribi ortaya çıktığında bazı alınması gereken önlemler ve bilinmesi gerekenler ise şu şekilde özetlenebilir:
CDC' ye göre, insanda İnfluenzavirüs A H5N1 enfeksiyonu düşünüldüğünde aşağıdaki ölçütleri karşılayan hastanede yatan hastalarda influenzavirüs A H5N1 enfeksiyonu yönünden test yapılması gerekmektedir:
Radyolojik olarak kanıtlanmış pnömoni, akut solunum sıkıntısı sendromu (ARDS) ya da başka bir tanı konulmamış ağır solunum yolu rahatsızlığı ve belirtilerin başlamasından önceki 10 gün içinde kümes hayvanlarında ve/veya insanlarda belgelenmiş H5N1 kuş gribi olan bir ülkede olmak veya seyahat öyküsü.
Aşağıdaki ölçütlere uyan hospitalize ya da ayaktaki hastalarda ise kuş gribi (H5N1) yönünden test yapılması için olguya göre karar verilmesi önerilmektedir.
Sonuç olarak dünya insandan insana bulaşın olması koşulunda yeni bir pandemi riski ile karşı karşıyadır. Ancak bu koşulun gerçekleşip gerçekleşmeyeceği konusunda da henüz elimizde yeterli ipucu bulunmamaktadır. Halen içinde bulunduğumuz koşullarda yapabileceğimiz en iyi uygulamalar: